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申し込みフォーム

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下記フォームをご記入の上、送信して下さい。
申し込み受付後、ご記入いただいたメールアドレス宛にプログラム参加決定通知をお送りいたします。
＊迷惑メール対策などで受信設定をされている方は、ドメイン指定受信の設定から「@gmail.com」のメールが受信できるように設定を
　行ってください。
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送信成功

１．プログラム参加者のお名前（ふりがなもご記入下さい）
 
２．メールアドレス（PDFファイル受信可能なもの）
 
３．電話番号（休講など急なご連絡に対応いただける番号）
 
４．住所（郵便番号もご記入下さい）
 
５．参加プログラム名（下記よりお選び下さい）
　　【体育教室（基本クラス）】
　　＊（火曜日）17:00~18:10
　　＊（水曜日）18:15~19:25
　　＊（木曜日）17:00~18:10
　　＊（金曜日）17:00~18:10/18:15~19:25
　　【体育教室（応用クラス）】
　　＊（火曜日）18:15~19:25
　　【特別教室】
　　＊８月
　　＊２月
　　☆体験参加の場合は６に参加ご希望日を記載ください
６．①生年月日（例：２００８/４/１０）
　　②性別（男・女）
　　③小学校名・学年（例：つくば小学校３年生）
　　④現在治療中の疾患、傷害がある（はいor いいえ でお答え下さい）
　　　「はい」の場合、具体的な病状・症状を記入下さい
　　⑤本プログラム参加にあたり、以下の内容を確認し同意いただく
　　　必要がございます。ご確認の上、「同意する」とご記入下さい
 
 
 
　　⑥その他連絡事項あればご記入下さい
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